Kan Bankası Formu

AMAÇ: Yasanan Büyük Sehir ortaminda karsilasilmasi her zaman imkan dahilinde olan kaza, hastalik, dogal afet v.b olagan üstü hallerde ihtiyaç duyulacak yasamsal temel madde KAN' dir. Kan ihtiyaci zamaninda ve yeteri kadar temin edilebilmesi halinde önem tasir. Bu neden ile ihtiyaç halinde her zaman bas vurabileceginiz ücretsiz kan bilgisi veri bankasinin kurulmasina karar verilmis olup, sizlerden ricamiz: bu konuda bizlere yardimci olma adina asagidaki bilgileri eksiksiz ve tam olarak doldurmaniz ve zaman içersinde olusabilecek bilgi degisikliklerinin telefon veya fax ile demegimize bildirmenizdir. Bu kampanyaya sizlerin haricinde tüm yakin ve uzak tanidiklarinizin katilimini saglamak ile sizler ihtiyaç olmasi halinde kanin bulunma ihtimalinin o nispette fazla olacagini unutmayin. Dernegimiz sizlerden alinan bilgilerin bilginiz disinda üçüncü sahiz ve kuruluslara verilmeyecegini taahhüt eder.
Kişisel Bilgileri

Adı Soyadı*:
İş Adresi*:
İş Tel*:
Ev Adresi*:
Ev Tel*:
E-Posta*:
Cep Tel*:
Kan Grubu*:
Kan Verme Durumu*:
Kan Veremiyorsanız Nedeni:
Bildiğiniz Rahatsızlıklar*:
Bilgi Verme*:

* Doldurulması Zorunlu Alanlar